[季風書誌] 從政治與歷史角度解構新加坡醫療體系

文:鄺健銘(台灣季風帶文化總編輯)
詳見:https://whogovernstw.org/2023/06/21/kinmingkwong6/

近代政府包攬民眾生老病死之事務,藉此集中權力。在此脈絡之下,醫療制度發展之優劣,並非僅為醫護人員所熟知與所能駕馭的專業技術問題,這其實也是能夠牽動民眾情緒,乃至影響政權管治認受性的政治問題。在中國,醫療費用隨醫療體系改革而急劇上升,致令民怨載道,繼而被形容為「新三座大山」之首。經濟預測顧問公司TS Lombard首席中國經濟研究員格林(Rory Green)在二〇二一年底預測,於習近平「共同富裕」新政之下,醫療保健業將會受當局整頓。

即使在政治體系截然不同的美國,醫療制度問題也早已成為重大政治議題。二〇一〇年,亦即美國前總統奧巴馬上任後第二年,《患者保護與平價醫療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)便被推行。同年,《華盛頓郵報》(Washington Post)資深傳媒人雷德(T.R.Reid)亦出版著作The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care。他指出,在一眾已發展國家之中,美國的醫療制度相當落後。他認為,理想的醫療制度,是民眾不論貧富,也能享用其服務,得到合適治療。按其在書中梳理的二〇〇七年數據,美國醫療開支占國內生產毛額比重,高於瑞士、法國、加拿大、日本與台灣等地,但美國的醫療費用,卻非人人可以擔付。雷德因而放眼世界,整理各地不同醫療模式,以供美國學習。

醫療體系之核心問題——全球四大醫療融資模式

從雷德角度看,醫療體系的核心問題,在於融資(financing)。按其歸納,已發展國家的醫療制度,可按其融資模式分成四類:

第一,俾斯麥模式(Bismarck Model):以第一任德意志帝國宰相俾斯麥命名,十九世紀的德國以福利國家形式統一立國。這種模式主要以私人非牟利方式營運醫療服務,德國、日本、法國皆為案例。

第二,貝佛里奇模式(Beveridge Model):以二十世紀英國社會改革家貝佛里奇(William Beveridge)命名。英國的「國民保健署」(National Health Service)體系,便是受之啟發。這種模式主要以政府資金營運,醫療服務形同公營服務。英國乃至香港皆為案例。

第三,國家醫保模式(National Health Insurance Model):這種模式揉合以上兩種模式特質——醫療服務私營,但國家補助保險費用,以助民眾應付醫療開支。加拿大、台灣皆為案例。

第四,用者自付模式(Out-of-pocket Model):這種模式相對簡單直接——病者所享得的醫療服務種類,取決於其財富。印度、中國被視為案例。

何謂醫療體系之質素?

二〇二〇年,賓夕凡尼亞大學(University of Pennsylvania)醫療政策學者伊曼留(Ezekiel J. Emanuel)也以相同問題意識出版著作Which Country Has the World’s Best Health Care? 與雷德一樣,他同樣留意到美國醫療開支與服務質素不成正比的問題,也希望透過梳理世界不同醫療體系模式,為美國醫療體系問題尋求啟示。不過,他在書中的立論,有兩點不同:第一,他認為,衡量醫療體系質素的標準,並不限於融資一環;第二,他並不認為,篩選全球最佳醫療體系是易事。

從伊曼留角度看,衡量醫療體系質素的標準至少有五:第一,營運醫療體系的整體成本負擔;第二,病者享用醫療服務的費用門檻(包括藥費多寡);第三,醫療體系服務的效率(包括收費程序之繁簡度);第四,醫療服務質素(包括輪候時間);第五,醫療服務的涵蓋度(包括精神病護理)。

歷史脈絡中的醫療體系

伊曼留的分析,特別著重歷史視角。他指出,全民醫療體系是近代產物,且其發展受各地政治脈絡影響。他認為,世上並無完美醫療體系,各地醫療體系都有不同取捨,各有長短。不過,在其眼中,荷蘭、挪威、台灣的醫療體系都屬表現理想之案例(有趣的是,書中並無提及新加坡案例),而瑞士醫療體系融資模式的累退性質,則至為明顯。伊曼留認為,從這種強調脈絡的歷史視角而論,要改革一地醫療體系,不能毫無保留地複製他地模式。

以上背景有助我們閱讀由新加坡學者林方源所著的《病有所醫?新加坡醫療體系之理想與現實》。基本上,這本著作是從新加坡角度探討何謂最佳醫療體系之問題。與伊曼留一樣,林方源同樣認為,醫療體系本質上關乎取捨,難言完美。本書開章提到,另一位美國學者曾在著作Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story – How to Create and Manage Sustainable Health Care Systems指出,「以合理的價格達成和維持人民的健康,在許多國家似乎都是企不可及的夢想,可是新加坡做到了,它有許多經驗足資我們參考。」但林方源隨即言明本書主旨,在於誠實梳理新加坡醫療體系之長短。

解構醫療體系發展史的三大重點

具體而言,上述背景能從三方面幫助我們解讀林方源之著作:

第一,醫療體系其實多少是政治意識形態的產物。另一位新加坡學者陳思賢(Kenneth Paul Tan)在其著作《新加坡模式——城邦國家建構模式》(於二〇二〇年由台灣季風帶出版)早已指出,二十一世紀的新加坡模式,尤其著重流行於全球的新自由主義(neo-liberalism)經濟思想,擁抱市場原教旨主義(market-fundamentalism),新加坡政府官員視市場為分配資源最具效率的媒介。這種管治思想,與新加坡政府推崇的國家論述相當一致——政府經常教導國民,作為小國,新加坡資源極為有限,以福利政策治國並不可行。按陳思賢的分析,在這種管治哲學之下,新加坡引以為傲的管治方針隨之而變質,公營服務逐漸商品化,民怨漸起。例子之一,是新加坡組屋政策一直受各地稱羨,但因在近年組屋價格隨炒風而上升,民間因而曾經質疑,新加坡是否再無真正的「公共房屋」。是以本書在細談新加坡醫療體系制度細節之前,先談國家政治哲學,實為睿智之舉。從這個角度看,書中所言、強調個人責任、意識形態較近於用者自付模式的 保健儲蓄(Medisave)之源由與侷限,便更形清晰。

第二,第一點意味,醫療體系之發展,其實是被建構(constructed),多於被機械線性地設計(designed),如伊曼留所指,其過程很受獨特的歷史與政治脈絡所影響。伊曼留在其書中,已曾指出兩個令人印象深刻的例子。例如於十九世紀,瑞士便以邦聯方式建國,各州享有頗多自治權。亦因此,瑞士醫療體系之運作亦充滿邦聯色彩。雖然對一般病者而言,瑞士醫療體系費用門檻適中,且服務質素甚高,病者在尋求治療之時,亦不乏選項,但瑞士醫療服務不免因各州之自治空間而衍生協調問題。另一個例子,是台灣。其九十年代的民主化政改,對其醫療改革步伐助力不少。林方源在書中的建議之一,是新加坡醫療體系應從用者自付模式向國家醫保模式靠攏。從政治與歷史脈絡角度看,理想與現實為何有此鴻溝,理想最終如何實現,便變得容易理解。

第三,林方源在書的立論,其實是在應和伊曼留的觀點——學習各地醫療體系之成效時,不能忽略各地歷史脈絡之影響,不應在本土從外而內全盤接收他地醫療體系之獨特經驗。事實上,比較不同國際醫療體系排名的話,可以見到,各排名之三甲名單落差頗大。張鴻仁教授是為本書書寫推薦序的作者之一,他曾為台灣中央健保局擔任總經理,是台灣醫療改革的推手之一。推薦序的其中一段如此寫道:「二〇〇一年我在中央健保局擔任總經理時,曾經接待過一位美國的學者艾利斯,他是波士頓大學的教授,他專攻健保的風險校正。他提到教過一位來自新加坡的學生,在課堂上一直誇耀新加坡制度的效率,但在私下言談中,卻抱怨他的父母親因醫療的不便移居澳洲!有趣的是後來許多國家都對退休族的新移民設下限制,重點在於老年醫療照顧的負擔沉重。據說當年澳洲開始對老年移民設限時,就是發現許多星籍退休族看上價廉質優的澳大利亞全民健保。如果新加坡的效率,很大的比例是來自讓老年人移居他國,那麼,新加坡可以用僅僅百分之四的國內生產毛額,就不是真正的效率。從這點可以看出,新加坡是追求經濟學上的效率,並不特別在意公平性,也不喜歡把資源投在老弱殘疾者的身上。用一句我在哈佛大學的經濟學老師所說的經典:『市場經濟在追求效率,並不在乎最後的財富集中在少數人手中,公平與正義不在本門課的討論範圍。』從這個角度而言,任何注重人權的國家要和新加坡比效率,好像兩邊比接力賽,一邊都是年輕氣壯,另一邊有部分是老弱殘兵,有的還要隊友幫忙揹!這也難怪,台灣的企業界有許多新加坡制的『粉絲』。而公共衛生界,剛好相反。」這一段生動地描繪了政治脈絡如何形塑醫療體系,以及學習他地醫療體系當中所涉的複雜性。

結語

可以說,議論醫療體系的各種取捨,基本上是圍繞政治哲學之討論。醫療體系之發展終究不只是圍繞科學的公共衛生議題,一切終究都是政治。

返回網誌